هل يغطي برنامج Medicare العلاج بالأكسجين عالي الضغط؟

نعم، يغطي برنامج ميديكير الجزء ب العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBOT)، ولكن هذا ليس غير مشروط بأي حال من الأحوال. من الناحية العملية، غالبًا ما يتم تعليق المطالبات على عتبتين أساسيتين: أولاً، يجب أن تكون حالتك المحددة على "القائمة المعتمدة" من برنامج ميديكير؛ ثانيًا، يجب أن يكون العلاج معترفًا به على أنه "ضروري طبيًا من الناحية الطبية".

بالنسبة للمرضى، بالإضافة إلى اجتياز التدقيق، فإن المشكلة الأكثر واقعية هي في الواقع هي المال - يجب أن تعرف أنه بعد دفع المبلغ السنوي للجزء ب المقتطع من الجزء ب، عادة ما تحتاج إلى دفع 201 تيرابايت من المبلغ المعتمد من ميديكير من جيبك الخاص كتأمين مشترك. هذا يعني أنه بينما يتولى برنامج ميديكير الرأس الكبير، سيظل لديك بعض التكاليف من جيبك الخاص. إذاً، ماذا يعني هذا بالنسبة لك؟ دعنا نفصل الأمر.

تقتصر التغطية على شروط محددة

الرعاية الطبية صارمة للغاية في هذا الصدد. لديهم قائمة من 15 حالة محددة بين أيديهم. فقط ضمن هذا النطاق يمكن اعتبار علاج HBOT فعالاً. ومن واقع خبرتي، فإن الحالات الأكثر شيوعًا هي عادةً قرحة القدم السكرية التي يصعب شفاؤها، وتلف الأنسجة الناتج عن العلاج الإشعاعي، والتسمم بأول أكسيد الكربون، ومرض تخفيف الضغط، وبعض الالتهابات البكتيرية الخطيرة. أريد أن أؤكد على نقطة واحدة: إذا لم يكن مرضك مدرجًا في هذه القائمة، فلن يدفع برنامج Medicare الفاتورة.

تشمل مؤشرات استخدام HBOT المعتمدة حاليًا في مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) ما يلي:

داء الفطريات الشعثية، فقط كعلاج مساعد عندما تكون المضادات الحيوية والجراحة غير فعالة
التسمم الحاد بأول أكسيد الكربون
قصور الشرايين المحيطية الحاد.
الإقفار المحيطي الرضحي الحاد
إصابة السحق وخياطة الطرف المقطوع
التسمم بالسيانيد
مرض تخفيف الضغط
الانصمام الغازي
الغرغرينا الغازية
تحضير السديلات الجلدية التالفة والحفاظ عليها
التهاب العظم والنقي الحراري المزمن غير المستجيب للعلاج الطبي والجراحي التقليدي
تنخر العظم (كعامل مساعد للعلاج التقليدي)
العدوى النخرية التدريجية
النخر الإشعاعي للأنسجة الرخوة (كعامل مساعد للعلاج التقليدي)
جروح الأطراف السفلية السكري التي تستوفي معايير محددة

المتطلبات الخاصة لقرحة القدم السكرية

على الرغم من استخدام HBOT بشكل شائع لعلاج القدم السكري، إلا أن عتبة الرعاية الطبية أعلى مما يعتقده الكثيرون.

أولاً، يجب أن يكون جرحك مصنفًا من الدرجة الثالثة أو أعلى. ثانيًا - وهذا هو المكان الذي يكون فيه العديد من الأشخاص عرضة للرفض - يجب أن تثبت السجلات الطبية أنه بعد 30 يومًا على الأقل من العناية القياسية بالجروح (بما في ذلك التنضير وتغيير الضمادات والتحكم في نسبة السكر في الدم وإدارة التغذية)، لا توجد علامات واضحة على التئام الجرح. بعبارة أخرى، لا يمكن أن يكون HBOT إلا "القشة الأخيرة". لا يمكن اعتباره علاجًا مساعدًا "ضروريًا طبيًا" إلا إذا فشلت الوسائل التقليدية.

التكاليف التي تتحملها من جيبك الخاص

أولاً، يجب عليك أولاً الوفاء أولاً بالخصم السنوي للجزء ب من برنامج ميديكير (يتغير هذا الرقم من سنة إلى أخرى). بعد اجتياز هذا الحد الأدنى، سيدفع برنامج ميديكير 801 تيرابايت من رسوم الموافقة، وستكون مسؤولاً عن المبلغ المتبقي وهو 201 تيرابايت.

قد لا تبدو نسبة الـ 20 في المائة هذه كبيرة، ولكن لا تنسى الرقم الأساسي. فوفقاً للتقديرات الحالية، تبلغ تكلفة العلاج بالأكسجين عالي الضغط لمرة واحدة حوالي $595. وهذا يعني أنه مقابل كل علاج تقوم به، تبلغ تكلفة كل جلسة علاجية 20% من المبلغ الذي تدفعه من جيبك الخاص حوالي $120. مع الأخذ في الاعتبار أن دورة العلاج الكاملة غالبًا ما تتطلب ما يصل إلى 40 جلسة علاجية. وباستثناء المبلغ القابل للخصم، فإن الجزء الذي يدفعه الفرد من جيبه الخاص (التأمين المشترك) لتلك العلاجات الأربعين وحدها قد يكون أقرب إلى $4,800T. لذا قبل بدء العلاج، تأكد من أن لديك تأمينًا تكميليًا لتغطية هذا الجزء من الفجوة.

المؤلف： الأميال
بصفتي باحثة في مجال الرعاية الصحية متخصصة في سياسات الرعاية الطبية، فقد أمضيت سنوات في التعامل مع تعقيدات التغطية التأمينية لمساعدة المرضى على فهم مزاياها. بعد أن رأيت عن كثب كيف يمكن أن يكون من المربك تحديد ما يمكن تغطيته، خاصةً بالنسبة للعلاجات المتقدمة مثل العلاج بالأكسجين عالي الضغط، فإنني ملتزم بتقديم معلومات واضحة ودقيقة وقابلة للتنفيذ. هدفي هو تزويدك بالمعرفة اللازمة لاتخاذ قرارات مستنيرة بشأن صحتك وأموالك.